El sistema de salud está en crisis. Las principales Entidades Promotoras de Salud (EPS) y que tienen mayor nivel de cobertura en el país fueron intervenidas por el Gobierno Nacional, entre ellas, Sanitas, Famisanar, Nueva EPS y más recientemente S.O.S. Compensar que, por decisión voluntaria, solicitó hace un par de días a la Supersalud su liquidación definitiva por deudas millonarias que ascienden a cerca de $1 billón y cuenta con saldos vencidos desde 2022. En resumen, esta situación hoy tiene en vilo a cerca de 25 millones de personas que aún no saben qué va a pasar con el futuro de su salud.
Con el propósito de generar pedagogía para entender lo que está pasando actualmente en el sistema, Maria Cristina Tenorio, docente de la Especialización en Auditoría en Salud de Areandina, seccional Pereira, revela seis preguntas y respuestas que le permitirán comprender, qué hay detrás de la intervención a una EPS, que causas genera este proceso, qué riesgos implica y qué resultados puede arrojar.
- ¿Por qué puede ser intervenida una EPS?
Esta decisión de la Supersalud se presenta cuando una Entidad Promotora de Salud no cumple con los pagos a la red de prestadores y proveedores de los servicios en el territorio colombiano y esto genera angustias financieras que impactan directamente la atención de los usuarios, que no permiten invertir en tecnología y demás insumos, poniendo en riesgo el derecho a la salud de los afiliados.
Una de las principales causas de intervención es que no cumpla con las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera, especialmente por no acreditar reservas técnicas. “Este proceso ayuda a conocer realmente la información financiera de la EPS para realizar una adecuada evaluación del riesgo que tiene; además, permite tener mayor claridad sobre los defectos de su patrimonio que deberán ser cubiertos por la entidad”, explica Tenorio.
¿Pero qué son las reservas técnicas? Estas tienen el propósito de garantizar el adecuado uso de los recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y proteger a los prestadores de servicios de salud para que exista un respaldo financiero de alta disponibilidad en la EPS que cubra el costo de la posible obligación derivada de la atención del Plan Obligatorio de Salud de sus afiliados”, comenta.
Adicionalmente, agrega la docente de Areandina, “todas las EPS deben constituir una reserva (pasivo) por las obligaciones conocidas, por las no conocidas y por las incapacidades por enfermedad general. Esto se hace según la metodología establecida por la Supersalud en la Resolución 4175 de 2014”.
Igualmente, vale mencionar que a las Entidades Promotoras de Salud se les debe ejercer Inspección, Vigilancia y Control (IVC), “Estas entidades manejan dinero público y por esta razón siempre deben estar vigiladas con el fin de conocer sus gastos y controlar su manejo financiero. “Aquellas que no cumplen con esto, literal, puede entenderse que manejaron los recursos inapropiadamente”, puntualiza Tenorio.
Otros factores que explican su intervención:
- Primero, este proceso permite tener su control administrativo, lo que facilita corregir y garantizar la prestación de sus servicios.
- Segundo, la intervención se da porque no cumple con el capital mínimo para funcionar.
- Tercero, porque tiene una tasa de reclamaciones en la prestación de sus servicios por encima del 50 % de sus usuarios.
- Y cuarto, porque no ha hecho el pago a la red de prestadores, poniendo en riesgo la prestación del servicio a sus afiliados.
- ¿Cuáles son los principales indicadores técnico científicos que eventualmente no cumple una EPS?
- Uno, número de PQRS acumuladas sin respuesta.
- Dos, el Estado nunca ejerció la gobernanza de autoridad sanitaria, es decir, por más de 30 años nadie las controló.
- Tres, no ejerció Inspección, Vigilancia y Control (IVC) y el Estado permitió la politiquería en estas entidades a pesar de ser privadas.
- A partir del momento en que se inicia la intervención, ¿qué pasa con la atención a los usuarios y con la entrega de medicamentos?
Los afiliados pueden seguir solicitando la prestación de servicio en la mismas IPS a la cual fueron asignados y la entrega de los medicamentos se continuará haciendo en los mismos dispensarios.
- ¿Cuánto puede durar esta intervención y cómo podría terminar este proceso?
Según la ley, la intervención debe hacerse durante un periodo de cuatro meses, pero este se puede prorrogar por otros cuatro meses más. “Es importante anotar que el interventor tendrá la tarea de tomar las medidas necesarias para superar los hallazgos que motivaron la intervención”, señala Tenorio.
- ¿Cuáles son los riesgos de una intervención?
Principalmente, la incertidumbre que esto genera en los afiliados, sobre todo en los pacientes que se encuentren en tratamientos de enfermedades huérfanas y de alto costo.
Adicionalmente, pueden afectarse los empleados de la entidad a raíz de múltiples despidos que por lo general se hacen durante el proceso de intervención, también se pierde la integración vertical, en otras palabras, la EPS deja de estar unida por una sola jerarquía o simplemente ya no comparte un mismo dueño. “Es importante aclarar que la integración vertical permite, uno, tener una mayor coordinación de la atención médica; dos, reunir diferentes servicios bajo una misma entidad; tres, contar con mayor eficiencia operativa al eliminar la duplicación de servicios y reducir los costos administrativos; y cuatro, genera acceso más fácil a la atención médica”, añade la experta de Areandina.
Finalmente, una intervención a una EPS genera incertidumbre, desorden administrativo y financiero, además causa caos que el ente territorial donde funciona. “Si bien hay entidades de este tipo que ameritan ser intervenidas, hay otras instituciones que, a pesar de tener quejas de sus afiliados, prestan un buen servicio, las cuales solo requieren de planes de mejoras y por supuesto una mayor vigilancia y control de su gasto”, concluye.
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