Ante la frecuente demora en citas, medicamentos o cirugías, el usuario del sistema de salud colombiano suele enfrentar un laberinto administrativo. Sin embargo, la clave para exigir una atención oportuna no radica necesariamente en la escasez de recursos, sino en la administración y la capacidad del usuario para navegar las reglas del sistema. Entender quién paga y quién es el responsable legal de la atención es el primer paso para transformar una queja frustrada en una reclamación efectiva.
¿Cómo se mueve el dinero en la salud?
El motor financiero del sistema es la ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud), que gira mensualmente a las EPS la denominada Unidad de Pago por Capitación (UPC). Este es el valor que el Estado reconoce por cada afiliado para cubrir su atención, calculado según edad, sexo, zona de residencia y perfil de riesgo.
Al recibir la UPC, la EPS asume una responsabilidad legal: organizar la red, autorizar servicios incluidos en el plan de beneficios y garantizar que la atención ocurra.
“Entender la UPC cambia la conversación. El usuario deja de sentir que está pidiendo un favor y empieza a reconocer que hay un recurso público destinado a garantizar su atención”, explica Esteban Umaña, docente de la Maestría en Economía y Gestión de la Salud de Areandina, Pereira.
Diferenciar para reclamar: EPS vs. IPS
Una confusión común es no saber ante quién dirigir el reclamo. Según el sistema actual:
- La EPS: Recibe los recursos, organiza la red y autoriza servicios. Es la responsable principal ante el usuario.
- La IPS (clínicas, hospitales): Presta la atención médica. Si la IPS no presta un servicio ya autorizado, el usuario debe reportarlo tanto a la IPS como a la EPS, ya que esta última es la encargada de garantizar una red efectiva.
Si la EPS niega servicios, dilata trámites injustificadamente o no cuenta con una red suficiente, el usuario tiene el derecho de escalar la queja ante la Superintendencia Nacional de Salud.
Rutas prácticas para garantizar el derecho
Para que un reclamo tenga fuerza, debe contar con trazabilidad. Los expertos sugieren seguir estos pasos:
- Verificación: Consultar en el portal de la ADRES o en «Mi Seguridad Social» que la afiliación esté activa y correcta. Las inconsistencias de base son causa frecuente de autorizaciones fallidas.
- Documentación (Trazabilidad): Cada solicitud debe respaldarse con números de radicado, fechas, nombres de funcionarios, pantallazos, correos electrónicos, órdenes médicas y autorizaciones previas. Lo que no está documentado, es difícil de exigir legalmente.
- PQRD efectivas: Al presentar una Petición, Queja, Reclamo o Denuncia (PQRD) ante la EPS, se debe explicar con precisión: qué servicio se requiere, quién lo ordenó, el tiempo de espera, la respuesta previa de la entidad y el riesgo que genera la demora.
Innovación en la vigilancia
Desde abril de 2026, la ADRES ha implementado un sistema inteligente de auditoría apoyado en inteligencia artificial. Este desarrollo permite detectar patrones anómalos, cobros irregulares y fallas en el uso de los recursos. Este avance técnico es una oportunidad para el ciudadano: una queja bien documentada ahora alimenta un sistema capaz de detectar fallas sistemáticas, lo que fortalece la labor de vigilancia de las autoridades.
En última instancia, el sistema de salud colombiano es complejo, pero la información funciona como la mejor herramienta de defensa. Reconocer que la atención es un derecho financiado previamente permite al usuario abandonar la posición de suplicante para asumir la de un ciudadano que exige el cumplimiento de un servicio contratado por el Estado.
Discussion about this post